日前从市医疗保障局获悉
年起
职工医保门诊待遇有提升
基本医保主要待遇政策调整
无锡市门诊特殊病实施新政策
快来了解一下吧！
职工医保门诊待遇有提升
按照国家和省相关工作部署，《无锡市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《实施方案》）将于年1月1日起实施。为进一步完善职工医保制度，提高个人账户资金使用效率，减轻职工医疗费用负担，我市将于明年实施医保门诊共济新政。
明年起，我市职工医保将大幅提高统筹基金使用“封顶线”，降低统筹基金使用门槛，预计年2月1日起，施行个人账户家庭共济使用的具体办法，允许个人医保卡里的钱，给配偶、父母、子女付钱看病。
《实施方案》的实行
将为参保人员
提供多项改革“红利”
职工医保门诊共济保障政策十问十答
一起来看看！
1
问
国家和省对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有何部署要求?
答
去年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔〕14号，以下简称《指导意见》)，国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(-年)》。年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔〕号，以下简称《实施意见》)。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。
2
问
无锡市《实施方案》贯彻落实国家和省部署要求作了怎样的时间安排?
答
按照国家《指导意见》和省《实施意见》要求，我市已出台《实施方案》，对正在执行的门诊统筹共济政策进行了完善。我市的《实施方案》将在年1月1日起执行，届时将提高门诊统筹待遇水平，并对在职职工个人账户进行调整，退休人员个人账户调整政策依据省规定于年底改革到位，并于年1月1日起执行。
3
问
改革后职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇?
答
门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。一是调整起付标准（起付线）。年1月1日起，在职和退休人员年度起付标准分别调整到元、元（起付线可用个人账户支付）。二是设置不同级别医疗机构医保支付比例。由原来首诊约定在社区医疗机构，在职、退休人员基金支付比例分别为70%、85%，调整为无需再首诊、转诊，在社区卫生服务机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为80%、90%；在一、二级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为75%、85%；在三级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%、70%。在定点零售药店和定点门诊部（所）等发生的政策范围内合规医疗费用（不含处方流转平台外配处方），统筹基金支付比例参照三级医疗机构的支付比例执行。三是提高最高支付限额（封顶线）。一个年度内，在职和退休人员由原来的基金支付限额0元、元，统一提高到政策范围内医疗费用最高支付限额为元（其中定点零售药店和定点门诊部（所）年度内各类基金支付的合规医疗费用限额暂定为元）。四是优化医保基金支付顺序。由原来必须先用完个人账户资金，再进入门诊统筹保障，调整为：达到“起付线”后，就能使用统筹基金。基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。同时，随着个人账户计入的逐步调整和统筹基金承受能力增强，门诊统筹待遇还会逐步完善。
4
问
如何改进个人账户计入办法?
答
年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；年1月1日起，退休人员个人账户按照年本人个人账户划拨规模定额划入。年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到年无锡市基本养老金平均水平的2.5%，具体计入方式和标准由市医保部门根据省规定另行确定。
重要提醒：在职人员和灵活就业人员医保个人账户不再于年1月1日统一注资。
在职人员和选择代扣代缴的自由职业参保人员在每月缴纳的医疗保险费用到账后自动按月注资，一般会在当月15号以后，最晚至次月6号，在此时间段内到账均属正常；选择每月手动缴费的自由职业参保人员，一般会在缴费成功后7个工作日内到账。
举
个
例
子
通过2个案例，来看年个人账户和门诊统筹有何变化：
案例1：在职职工赵某，35岁，每月缴费基数0元（假设3年基数均不变）；每年门诊医药费用约0元，药品为甲类（即医保目录内全额保障费用，不含自费、自理费用）;年12月个人账户余额为0元。
年：年1月1日个人账户注资0*12*3%=元。
全年医疗费用0元。在社区卫生中心办理过门诊统筹约定手续。
上半年花费元，全部由个人账户支出。
医院花费元，其中个人账户支出元，剩余元门诊统筹报销*0.7=元，个人支出-=元。
0元中个人账户支付元，个人现金支付元，个人共计承担元。
年：年每月注资0*2%=元；全年合计元。
全年医疗费用0元，医院就医。
上半年花费元，其中元起付线个人承担（可使用个人账户支付），剩余元门诊统筹报销*0.8=元，个人支出-=元。
下半年花费元，门诊统筹报销*0.8=元，个人支出-=元。
0元中个人共计承担元，该费用在个人账户有余额的情况下可由个人账户支付，也可由个人现金支付。
案例2：退休职工刘某，61岁，22年退休工资0元（假设3年退休工资不变），每年门诊医药费用约0元，药品为甲类（即医保目录内全额保障费用，不含自费、自理费用）；年12月个人账户余额为0元。
年：年1月1日个人账户注资0*12*7%=3元。
全年医疗费用0元。在社区卫生中心办理过门诊统筹约定手续。
上半年花费0元，个人账户支付3元，门诊统筹报销*0.85=元，个人支付-=96元。
医院花费元，其中门诊统筹报销*0.85=5元，个人支出-5=元。
0元中个人账户支付3元，个人现金支付元，个人共计承担元。
年：年1月1日一次性注资0*12*7%=3元。
全年医疗费用0元，医院就医。
上半年花费0元，其中元起付线个人承担（可使用个人账户），剩余元门诊统筹报销*0.9=元，个人支出-=元。
下半年花费元，门诊统筹报销*0.9=5元，个人支出-5=元。
0元中个人共计承担元，该费用可由个人账户支付。支付后个人账户还有元余额。
由此可见，通过个人账户和门诊统筹政策的协同改革，参保人员的普通门诊医保待遇水平有了显著提升。
5
问
改革后门诊慢性病特殊病待遇如何调整?
答
我市将按照全省统一的门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）制度，逐步规范我市门诊慢特病病种范围和保障待遇。不断健全门诊共济保障机制，通过完善职工医保普通门诊统筹保障待遇，引导门诊慢性病保障逐步过渡至按门诊统筹保障。
为进一步提高医保基金的使用效益，我们同步推进完善市内其他医保待遇。一是提高职工住院报销比例；二是完善医用材料医保支付政策；三是建立健全职工大额医疗费用补助。相关方案年起同步实施，具体政策之后推送，请持续
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